明正薬局-問診フォーム-

         インターネット問診票

 最近、メールアドレスが間違っているために、お勧めする処方を返信できないケースが多いです。もし、1週間経っても返信がない場合は、こちらmeiseikanpou@nifty.ne.jpにメールを下さい。

この問診票は、インターネットにより当薬局での漢方療法を希望される方のための質問票です。
            2,3日中に、お勧めするた漢方薬と金額をお知らせいたします。     漢方薬ご購入の手順のページ

*)は必須項目です。

お名前*  様
例)柿本 奈緒子 
性 別 女性 男性
フリガナ*  サマ
例)カキモト ナオコ
生年月日(西暦)  (半角数字)
  ****         **    **
ご住所

例)都道府県からご入力下さい
郵便番号
例)000-0000
身長cm 体重kg(半角数字)
例)   ***        **
お電話
例)0000-00-0000など
ご職業
例)会社員・主婦など
E-mail*
例)00000@****.***など
 メールアドレスをご確認下さい。(アドレス入力ミスにより、返信できない方がいます。)
結婚年数 初潮   子供
 
お困りの症状・病気について、今までの診断や治療・経過をお聞かせ下さい
今現在、服用されておられる薬がありましたらお聞かせ下さい。また、薬や食品などに対するアレルギーはありますか?
今までに何か病気をされましたか?
ご希望の漢方薬のタイプ
煎じ薬(ご家庭で煎じていただく手間とニオイが短所ですが、エキス剤に比べて割安です。効果も良いです。)
エキス剤(顆粒・丸薬・錠剤などの漢方薬で、お湯や水で簡単に服用できます。)
 飲むのが困難・非常に苦手な剤型がありましたら、チェックして下さい。
        顆粒 粉末 丸剤 錠剤 煎じ薬
           
漢方薬のご予算(30日分)

 漢方薬代は、体質や体調によって処方が異なりますが、だいたい1万5千円〜2万5千円程度かかります。
もし、ご予算に都合のある場合はご希望の金額をチェックして下さい。
病気の経過が長い場合、漢方治療にも時間がかかります。
お続けになることができるご予算をお知らせ下さい。
ご予算の希望
 自分にとってベストの処方を希望する(1万5千〜2万5千円の範囲)
 自分にとってベストの処方を希望する(2万5千円を越えても良い)
 1万〜1万5千円 1万5千〜2万円 2万〜2万5千円 2万5千円以上)
体格 筋骨質  脂肪太り  水太り 中肉 ヤセ型
体質 丈夫 普通 虚弱 
アレルギー体質 疲れやすい 冷え症 汗かき のぼせ症
寒がり 暑がり
性質 意志が強い 短気・怒り易い 楽天的・気長 弱い・涙もろい 
神経質・精神不安(イライラ 驚きやすい ゆううつ感 不安感)
睡眠 不眠(入眠困難 眠りが浅い 早く目がさめる 夢が多い) 
全身 疲労 ねあせ 倦怠感
だるい むくみ(顔 手  足)
嗜好品 好きな味(酸 苦 甘 辛 塩辛い冷たいもの 温かいもの
好嫌なし
よく食べる物 (油物 魚 肉食 乳製品 糖分(甘い物) インスタント食品  ご飯 海草  野菜 果物 酒 お茶)
タバコ 1日本  
顔色 赤黒い 赤い 頬赤 青黒い 黄黒い 白 青白い
普通 つやがある つやがない アレる しみ そばかす
皮膚 過敏肌 スベスベ カサカサ 炎症  分泌物(多 少)
爪(つやがある つやがない われる) かゆい 落屑 じんましん 化膿 
 アトピー性皮膚炎 慢性皮膚炎
血圧  安定しない 
 多汗 無汗 気にならない 寝汗
大便 回 便秘 出難い 血便 硬い便 普通便 
軟便 下痢 粘液便 兎糞(コロコロ) 下痢便秘交互
小便 回 就寝後回 普通 色(薄 濃)
血尿 (多 少) 近い 出難い 遠い 排尿痛
残尿感
痛い(前 後 側 頂) 重い のぼせる
めまい(回転性 ふわふわ感 立くらみ) 頭汗 ふけ
毛髪
充血 痛む 目やに 目がかすむ
視力減退 涙が出やすい 瞼が重い 目が疲れる
辺縁が黒い
耳鼻 耳鳴り(低い音 高い音) 耳だれ 難聴 
鼻血 臭いが分らない 鼻汁がのどに落ちる 鼻づまり
鼻汁(多い 少い 濃い 薄い 黄色 白色 無色 )
花粉症 アレルギー性鼻炎  ちくのう症 
口舌喉 口唇(赤 黒 あれる 血色が簿い)
舌の状態(普通 ぼてっと大きい 薄く小さい 歯型がつく ひび割れ )
舌の色(ピンク 赤 青紫 白っぽい)
舌のコケ(ない 薄く白い 黄苔 白苔 黒苔 )
口苦い ロ渇 口臭 粘る 声かれる のどがつかえる
口内炎 口中がしみる 口中が甘い 
できれば携帯電話などで舌の画像をお送り下さい。(食直後や色のついた飲食物を摂取した後は避けて下さい。コーヒーなど)
  http://meiseikanpou.info/      
明正薬局QRコード         舌の画像サンプル
咳痰 咳(軽い ひどい 空咳 ゼーゼー ヒューヒュー)
日中 夜間 ぜんそく 気管支炎
タン(多い 少い 粘る 薄い 黄色 白色 無色で泡状 血痰 切れにくい)
首肩背 首筋がこる(後 横) 肩がこる(左 右) 肩痛(左 右)
背中がこる(左 右) 背部痛 背中冷える
胸脇 胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸痛 乳房(張る 痛む)
動悸  息切れ
食欲(旺盛 不振) もたれる つかえる 胸やけ 張る
痛む(空腹時 食後) チャブチャブ 嘔吐 げっぷ
重苦しい 
すじばる 腹痛(全 へそ上へそ下 へそ右横 へそ左横) 腹鳴り
 張る おなら( よく出る 臭いが強い あまり臭わない)
冷える 腹水 動悸(へそ腹)
手足・腰・膝 ほてる つれる  冷える 足腰がだるい  痛む(手 足 腰 )
関節痛 はれる しぴれる ふるえる 


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