明正薬局-問診フォーム-

         痛み改善 問診票(関節痛・神経痛・リウマチなど)

 最近、メールアドレスが間違っているために、お勧めする処方を返信できないケースが多いです。もし、1週間経っても返信がない場合は、こちらmeiseikanpou@nifty.ne.jpにメールを下さい。

   


この問診票は、インターネットにより当薬局での関節痛・神経痛・リウマチの漢方薬を希望される方のための質問票です。
            2,3日中に、お勧めするた漢方薬と金額をお知らせいたします。 

*)は必須項目です。

お名前*  様
例)柿本 奈緒子 
性 別 女性 男性
フリガナ*  サマ
例)カキモト ナオコ
生年月日(西暦)  (半角数字)
  ****         **    **
ご住所

例)都道府県からご入力下さい
郵便番号
例)000-0000
身長cm 体重kg(半角数字)
例)   ***        **
お電話
例)0000-00-0000など
ご職業
例)会社員・主婦など
E-mail*
例)00000@****.***など
 メールアドレスをご確認下さい。(アドレス入力ミスにより、返信できない方がいます。)
 
病院での診断や病名、症状名を教えて下さい。

 坐骨神経痛 椎間板ヘルニア 変形性腰椎症 慢性腰痛症 急性腰痛症 ぎっくり腰 変形性膝関節症 慢性関節リウマチ 痛風性関節炎 多発性神経炎  肩関節周囲炎(五十肩) 変形性頸椎症 三叉神経痛 肋間神経痛 帯状疱疹   偏頭痛  慢性頭痛 肩こり月経痛
その他 
病院などでの治療経過や、今までの病歴をお聞かせ下さい

痛み始めたのはいつ頃からですか? 何かきっかけはありませんか? 
 今現在、服用されておられる薬がありましたらお聞かせ下さい。また、薬や食品などに対するアレルギーはありますか?
ご希望の漢方薬のタイプ
煎じ薬(ご家庭で煎じていただく手間とニオイが短所ですが、エキス剤に比べて割安です。効果も良いです。)
エキス剤(顆粒・丸薬・錠剤などの漢方薬で、お湯や水で簡単に服用できます。)
 飲むのが困難・非常に苦手な剤型がありましたら、チェックして下さい。
        顆粒 粉末 丸剤 錠剤 煎じ薬
           
漢方薬のご予算(1周期約30日分)

 周期療法の漢方薬代は、体質や体調によって処方が異なりますが、だいたい1万5千円〜2万5千円程度かかります。
もし、ご予算に都合のある場合はご希望の金額をチェックして下さい。慢性的な痛みの場合、改善して行くのに半年から1年以上かかることがあります。)
お続けになることができるご予算をお知らせ下さい。
ご予算の希望
 自分にとってベストの処方を希望する(1万5千〜2万5千円の範囲)
 自分にとってベストの処方を希望する(2万5千円を越えても良い)
 1万〜1万5千円 1万5千〜2万円 2万〜2万5千円 2万5千円以上)
膝の症状 両膝が痛む 右膝が痛む左膝が痛む
膝が赤く腫れる 膝に水が溜まる(水を抜く回数 月回)
正座が出来ない 階段の昇りがつらい階段の降りがつらい 膝の裏が突っ張る
動き始めが痛い 立ったり座ったりが痛い 座って立つときが痛い
曲げると痛い 関節がゴキゴキする 関節がカクカク音がする
 その他気になる症状    
股関節 両側が痛む 右側が痛む左側が痛む
歩くと痛い かがんだりすると痛い
正座が出来ない 階段の昇りがつらい階段の降りがつらい
腫れて熱を持っている
動き始めが痛い 立ったり座ったりが痛い 座って立つときが痛い
立ちっぱなしだと痛い 関節がゴキゴキする あぐらがかけない
 その他気になる症状    
腰の症状 両側が痛む 右側が痛む左側が痛む
お尻が痛い お尻から太ももがつっぱる痛みお尻から太もも、ふくらはぎまでつっぱる痛み 
前屈すると痛い後屈が痛い
寝ていると痛い朝起きるのがつらい
動き始めが痛い 寝返りが出来ない 長時間歩くと痛い
立ちっぱなしだと痛い 疲れると痛む あぐらがかけない
 その他気になる症状 
肘の症状 両肘が痛む( 内側外側)
右肘が痛む( 内側外側)
左側が痛む( 内側外側)
伸ばすのが痛い 曲げるのが痛い内側にひねるのが痛い 外側にひねるのが痛い重い物を持つと痛い
 その他気になる症状 
肩・腕
の症状
両肩が痛む 右肩が痛む左肩が痛む
両腕が痛む( 内側外側)
右側が痛む( 内側外側)
左側が痛む( 内側外側)

前に挙げるのが痛い 横に挙げるのが痛い後ろに挙げるのが痛い 背中に腕を回すのが痛い重い物を持つと痛い
 その他気になる症状 
手・指
 の症状
右手(手のひら側)が痛い( 手首第一指(親指)第二指(人差し指)
              第三指(中指)第四指(薬指)第五指(子指))
右手(手の甲側)が痛い( 手首第一指(親指)第二指(人差し指)
              第三指(中指)第四指(薬指)第五指(子指))
左手(手のひら側)が痛い( 手首第一指(親指)第二指(人差し指)
              第三指(中指)第四指(薬指)第五指(子指))
左手(手の甲側)が痛い( 手首第一指(親指)第二指(人差し指)
              第三指(中指)第四指(薬指)第五指(子指))

伸ばすのが痛い 曲げるのが痛いこわばって動かせない
 筋がつってしまう
首や頭の症状 首(両側が痛む 右側が痛む左側が痛む
   コリが強い コリ過ぎて吐き気 前に曲げるのが痛い 後ろに反らすのが痛い
                    横(右)に曲げるのが痛い  横(左)に曲げるのが痛い右を向くのが痛い左を向くのが痛い

頭(前頭部が痛い後頭部が痛い側頭部が痛い( 両側が痛い 右側が痛い左側が痛い)
  疲れると痛む ストレスで痛む疲れると痛む 
痛み方 痛み方(突っ張るような痛み ズキズキする痛み チクチク刺すような痛み寒冷感を伴う痛み
     灼熱感のある痛み  絞られるような痛み 引っ張られるような痛み重苦しい痛み
     痛む部位が移動する しびれ感を伴う痛み脈打つような痛み(ズッキン、ズッキン)
     電気が走るような痛み ヒリヒリする痛み ずっとジクジクと続く痛み イライラする痛み
   その他気になる痛み方や症状    
痛む時間帯・
気候
痛む時間帯(朝 昼 夕方夜 深夜 明け方)
痛む天気(雨 曇り 雨が降る前晴れ 風が強い日 
       暑い日 寒い日 湿気が多い日乾燥が強い日
 その他気になる症状    
体格 筋骨質  脂肪太り  水太り 中肉 ヤセ型
体質 丈夫 普通 虚弱 
アレルギー体質 疲れやすい 冷え症 汗かき のぼせ症
寒がり 暑がり
性質 意志が強い 短気・怒り易い 楽天的・気長 弱い・涙もろい 
神経質・精神不安(イライラ 驚きやすい ゆううつ感 不安感)
睡眠 不眠(入眠困難 眠りが浅い 早く目がさめる 夢が多い) 
全身 疲労 ねあせ 倦怠感
だるい むくみ(顔 手  足)
嗜好品 好きな味(酸 苦 甘 辛 塩辛い冷たいもの 温かいもの
好嫌なし
よく食べる物 (油物 魚 肉食 乳製品 糖分(甘い物) インスタント食品  ご飯 海草  野菜 果物 酒 お茶)
タバコ 1日本  
顔色 赤黒い 赤い 頬赤 青黒い 黄黒い 白 青白い
普通 つやがある つやがない アレる しみ そばかす
皮膚 過敏肌 スベスベ カサカサ 炎症  分泌物(多 少)
爪(つやがある つやがない われる) かゆい 落屑 じんましん 化膿 
 アトピー性皮膚炎 慢性皮膚炎
血圧  安定しない 
 多汗 無汗 気にならない 寝汗
大便 回 便秘 出難い 血便 硬い便 普通便 
軟便 下痢 粘液便 兎糞(コロコロ) 下痢便秘交互
小便 回 就寝後回 普通 色(薄 濃)
血尿 (多 少) 近い 出難い 遠い 排尿痛
残尿感
痛い(前 後 側 頂) 重い のぼせる
めまい(回転性 ふわふわ感 立くらみ) 頭汗 ふけ
毛髪
充血 痛む 目やに 目がかすむ
視力減退 涙が出やすい 瞼が重い 目が疲れる
辺縁が黒い
耳鼻 耳鳴り(低い音 高い音) 耳だれ 難聴 
鼻血 臭いが分らない 鼻汁がのどに落ちる 鼻づまり
鼻汁(多い 少い 濃い 薄い 黄色 白色 無色 )
花粉症 アレルギー性鼻炎  ちくのう症 
口舌喉 口唇(赤 黒 あれる 血色が簿い)
舌の状態(普通 ぼてっと大きい 薄く小さい 歯型がつく ひび割れ )
舌の色(ピンク 赤 青紫 白っぽい)
舌のコケ(ない 薄く白い 黄苔 白苔 黒苔 )
口苦い ロ渇 口臭 粘る 声かれる のどがつかえる
口内炎 口中がしみる 口中が甘い 
できれば携帯電話などで舌の画像をお送り下さい。(食直後や色のついた飲食物を摂取した後は避けて下さい。コーヒーなど)
http://meiseikanpou.info/        
明正薬局QRコード         舌の画像サンプル
咳痰 咳(軽い ひどい 空咳 ゼーゼー ヒューヒュー)
日中 夜間 ぜんそく 気管支炎
タン(多い 少い 粘る 薄い 黄色 白色 無色で泡状 血痰 切れにくい)
首肩背 首筋がこる(後 横) 肩がこる(左 右) 肩痛(左 右)
背中がこる(左 右) 背部痛 背中冷える
胸脇 胸や脇の圧迫感 胸苦しい 胸痛 乳房(張る 痛む)
動悸  息切れ
食欲(旺盛 不振) もたれる つかえる 胸やけ 張る
痛む(空腹時 食後) チャブチャブ 嘔吐 げっぷ
重苦しい 
すじばる 腹痛(全 へそ上へそ下 へそ右横 へそ左横) 腹鳴り
 張る おなら( よく出る 臭いが強い あまり臭わない)
冷える 腹水 動悸(へそ腹)
手足・腰・膝 ほてる つれる  冷える 足腰がだるい  ふるえる 


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